Kwetiapina off-label: 13-krotny wzrost i ryzyko metaboliczne

Stosowanie kwetiapiny w holenderskiej opiece podstawowej wzrosło w ostatniej dekadzie ponad 13-krotnie, osiągając poziom 870 użytkowników na 100 000 mieszkańców w 2022 roku – to główny wniosek z obserwacyjnego badania trendów przepisywania leków przeciwpsychotycznych w Holandii. Analiza łączyła dane krajowe obejmujące 95% populacji z lat 2003-2022 oraz szczegółowe informacje z dokumentacji medycznej 303 pacjentów rozpoczynających terapię kwetiapinę w latach 2020-2022. Wyniki potwierdzają niepokojący trend: 75% nowych recept dotyczyło wskazań niezatwierdzonych (off-label), a w 46,9% przypadków głównym powodem były problemy ze snem. To istotne odkrycie, ponieważ holenderskie wytyczne kliniczne nie rekomendują kwetiapiny w leczeniu bezsenności ze względu na udokumentowane ryzyko powikłań metabolicznych i sercowo-naczyniowych, nawet przy niskich dawkach.

Jak zmieniało się przepisywanie kwetiapiny w ostatnich dwóch dekadach?

Dane krajowe z Dutch Drug Information Project database – obejmujące niemal całą populację Holandii – ujawniły dramatyczny wzrost stosowania kwetiapiny. W 2003 roku lek przyjmowało 66 osób na 100 000 mieszkańców, a w 2022 roku liczba ta wzrosła do 870 na 100 000. Od 2010 roku kwetiapina stała się najczęściej przepisywanym lekiem przeciwpsychotycznym w kraju, wyprzedzając olanzapinę, haloperidol i risperidon. Co istotne, użycie pozostałych neuroleptyków pozostawało stabilne i nie przekraczało 400 użytkowników na 100 000 mieszkańców.

Regionalna baza danych Radboud University Medical Centre potwierdziła te trendy, wykazując 3,3-krotny wzrost stosowania kwetiapiny między 2012 a 2021 rokiem (z 337 do 1114 użytkowników na 100 000). Szczególnie niepokojący jest wzrost w kategorii najniższych dawek: liczba pacjentów otrzymujących mniej niż 100 mg dziennie zwiększyła się z 173 do 816 na 100 000 w tym samym okresie. Tymczasem liczba osób przyjmujących dawki ≥300 mg – typowe dla zarejestrowanych wskazań jak schizofrenia czy zaburzenia afektywne dwubiegunowe – pozostawała stabilna przez cały okres obserwacji.

W jakich sytuacjach lekarze najczęściej sięgają po kwetiapinę?

Szczegółowa analiza 303 nowych przypadków przepisania kwetiapiny w latach 2020-2022 pozwoliła precyzyjnie określić wskazania do leczenia. Autorzy badania wykorzystali pełną dokumentację medyczną, włącznie z notatkami lekarzy, aby ustalić rzeczywiste powody ordynacji. Wyniki są jednoznaczne: tylko 23,4% pacjentów (71 osób) otrzymało kwetiapinę zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami – w zaburzeniach psychotycznych, afektywnych dwubiegunowych lub depresyjnych.

Pozostałe 76,6% recept dotyczyło wskazań off-label. Najczęstszą kategorią były niesprecyzowane dolegliwości psychologiczne (22,8% przypadków) – objawy takie jak niepokój, smutek czy stres bez formalnej diagnozy psychiatrycznej. Na drugim miejscu znalazła się depresja (17,5%), następnie pierwotne zaburzenia snu (10,2%), zaburzenia lękowe (9,6%) i PTSD (8,9%). Mniejsze grupy stanowili pacjenci z zaburzeniami osobowości (4,0%), zaburzeniami neurorozwojowymi (3,0%), neurastenią włącznie z wypaleniem zawodowym (2,6%) oraz zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi (2,0%).

Kluczowe odkrycie dotyczy jednak problemów ze snem: u 142 z 303 pacjentów (46,9%) kwetiapina była przepisywana głównie w celu poprawy jakości snu. W 31 przypadkach (10,2%) chodziło o pierwotną bezsenność bez współistniejących zaburzeń psychiatrycznych. W pozostałych 111 przypadkach problemy ze snem były objawem towarzyszącym innej diagnozie – na przykład depresji (20 pacjentów), zaburzeń lękowych (16 pacjentów) czy PTSD (10 pacjentów) – ale to właśnie bezsenność była głównym celem terapii kwetiapiny.

Kto najczęściej otrzymuje kwetiapinę w praktyce lekarza rodzinnego?

Analiza demograficzna 303 pacjentów rozpoczynających leczenie kwetiapinę ujawniła pewne charakterystyczne cechy tej populacji. Kobiety stanowiły 61,4% leczonych (186 osób), podczas gdy mężczyźni 38,6% (117 osób). Średni wiek pacjentów wynosił 47 lat (zakres międzykwartylowy 35-57 lat), co wskazuje, że lek jest najczęściej przepisywany osobom w średnim wieku, aktywnym zawodowo.

Warto zauważyć, że profil demograficzny pacjentów otrzymujących kwetiapinę off-label różni się od typowych pacjentów psychiatrycznych leczonych lekami przeciwpsychotycznymi. Przewaga kobiet i stosunkowo młody średni wiek sugerują, że kwetiapina jest coraz częściej postrzegana jako uniwersalny lek na różnorodne dolegliwości psychiczne i problemy ze snem w populacji ogólnej, a nie tylko jako neuroleptyk dla pacjentów z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi.

Dlaczego kwetiapina stała się tak popularnym wyborem w leczeniu bezsenności?

Autorzy badania wskazują na kilka czynników, które mogły przyczynić się do masowego przepisywania kwetiapiny poza wskazaniami rejestracjowymi. Po pierwsze, kanadyjskie badanie wśród lekarzy rodzinnych wykazało, że kwetiapina była postrzegana jako bezpieczniejsza alternatywa dla benzodiazepin u pacjentów z kompleksowymi zaburzeniami psychicznymi, ze względu na mniejsze ryzyko uzależnienia. To przekonanie – choć nie w pełni poparte dowodami – mogło wpłynąć również na holenderskich lekarzy.

Po drugie, w 2009 roku w Holandii wprowadzono zmiany w refundacji benzodiazepin, ograniczając zwrot kosztów do specyficznych wskazań jak padaczka, zaburzenia lękowe i opieka paliatywna, wykluczając jednocześnie bezsenność. To doprowadziło do gwałtownego spadku stosowania benzodiazepin i mogło skłonić lekarzy do poszukiwania alternatyw – w tym kwetiapiny.

Po trzecie, dane ze Statistics Netherlands pokazują wzrost problemów ze snem wśród dorosłych poniżej 65. roku życia między 2017 a 2022 rokiem. Równolegle dane NEMESIS-3 ujawniły wzrost częstości powszechnych zaburzeń psychicznych z 17,4% (2007-2009) do 26,1% (2019-2022), szczególnie wśród młodszych dorosłych i studentów. Te zmiany epidemiologiczne mogą częściowo tłumaczyć rosnące zapotrzebowanie na leki uspokajające i nasenne.

Wreszcie, metaanaliza Grabitza i współautorów wykazała, że wiele małych, sponsorowanych przez przemysł farmaceutyczny badań sugerowało skuteczność kwetiapiny w leczeniu bezsenności, PTSD, demencji i różnych zaburzeń lękowych. Te wstępne doniesienia – mimo braku potwierdzenia w większych badaniach klinicznych – mogły kształtować praktykę kliniczną i postrzeganie leku jako uniwersalnego rozwiązania.

Czy istnieją dowody na skuteczność kwetiapiny w leczeniu bezsenności?

Metaanaliza Lin i współautorów wykazała, że kwetiapina w dawkach 50-300 mg/dobę poprawiała jakość snu u pacjentów z zaburzeniami psychiatrycznymi, takimi jak uogólnione zaburzenie lękowe czy depresja większa, a także w pierwotnej bezsenności. Najlepszą odpowiedź obserwowano u starszych pacjentów i mężczyzn. Jednak efekty były mniej spójne u zdrowych osób, a długoterminowe skutki pozostają niejasne.

Problem polega na tym, że większość badań oceniających kwetiapinę w bezsenności miała krótki czas obserwacji i małe grupy pacjentów. Brakuje solidnych, długoterminowych badań randomizowanych, które potwierdziłyby nie tylko skuteczność, ale przede wszystkim bezpieczeństwo przewlekłego stosowania kwetiapiny w tej populacji. Tymczasem liczne badania obserwacyjne dokumentują związek między kwetiapinę – nawet w niskich dawkach – a wzrostem masy ciała, ciśnienia tętniczego, cholesterolu oraz zwiększonym ryzykiem poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

„Obecne holenderskie wytyczne zdecydowanie odradzają stosowania leków przeciwpsychotycznych, takich jak kwetiapina, ze względu na znaczące ryzyko sercowo-naczyniowych i metabolicznych działań niepożądanych” – podkreślają autorzy badania. Pierwszą linią leczenia zaburzeń snu powinna być terapia poznawczo-behawioralna dla bezsenności (CBT-I), a leki hipnotyczne – jedynie w przypadkach krótkotrwałej bezsenności wyraźnie związanej z identyfikowalną przyczyną i powodującej wysoki poziom stresu.

Jakie zagrożenia niesie stosowanie kwetiapiny poza wskazaniami rejestracjowymi?

Przepisywanie kwetiapiny off-label, szczególnie w leczeniu bezsenności, budzi poważne obawy dotyczące bezpieczeństwa pacjentów. Badania obserwacyjne konsekwentnie wykazują związek między stosowaniem kwetiapiny w niskich dawkach a niekorzystnymi skutkami metabolicznymi i sercowo-naczyniowymi. Należą do nich wzrost masy ciała, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej, wzrost ciśnienia tętniczego oraz zwiększone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Choć autorzy tych badań uwzględniali potencjalne czynniki zakłócające, istnieje debata nad rolą resztkowego zakłócenia – czy obserwowane skutki rzeczywiście wynikają z działania leku, czy może z charakterystyki pacjentów go przyjmujących. Niemniej jednak, do czasu uzyskania wysokiej jakości dowodów z badań randomizowanych, lekarze powinni szczególnie ostrożnie ważyć ryzyko i korzyści przed przepisaniem kwetiapiny poza zarejestrowanymi wskazaniami.

Z drugiej strony, nieleczona bezsenność również niesie istotne zagrożenia zdrowotne: zwiększa ryzyko nadciśnienia tętniczego, depresji, chorób sercowo-naczyniowych, upośledzenia funkcji poznawczych, wypadków i obniżonej produktywności. Dlatego tak ważne jest podejmowanie wspólnych decyzji z pacjentem (shared decision making), które uwzględniają zarówno ryzyko stosowania kwetiapiny, jak i konsekwencje nieleczonej bezsenności – zwłaszcza gdy inne metody leczenia są niedostępne lub nieskuteczne.

Co lekarze rodzinni powinni wiedzieć o przepisywaniu kwetiapiny?

Wyniki tego badania mają bezpośrednie konsekwencje dla praktyki klinicznej w opiece podstawowej. Lekarze rodzinni powinni być świadomi, że holenderskie wytyczne nie rekomendują kwetiapiny w leczeniu zaburzeń snu ze względu na niekorzystny stosunek ryzyka do korzyści. Przed przepisaniem leku poza wskazaniami rejestracjowymi konieczna jest szczegółowa rozmowa z pacjentem o potencjalnych zagrożeniach, w tym ryzyku metabolicznym i sercowo-naczyniowym.

Jeśli kwetiapina jest rozważana – na przykład gdy inne metody leczenia zawiodły lub są niedostępne – należy regularnie monitorować masę ciała, ciśnienie tętnicze, parametry metaboliczne (glikemia, lipidogram) oraz oceniać skuteczność terapii. Warto również rozważyć, czy problemy ze snem nie są objawem nieleczonego lub źle kontrolowanego zaburzenia psychiatrycznego, które wymaga właściwego leczenia przyczynowego.

Autorzy podkreślają potrzebę lepszego dostępu do terapii niefarmakologicznych, szczególnie CBT-I, która powinna być pierwszą linią leczenia bezsenności. Równocześnie apelują o dalsze badania nad długoterminową skutecznością, tolerancją, objawami odstawienia i działaniami niepożądanymi kwetiapiny w leczeniu bezsenności, aby wypełnić istniejącą lukę dowodową.

Czy praktyka przepisywania kwetiapiny wymaga pilnej rewizji?

Badanie holenderskie ujawnia niepokojący trend masowego stosowania kwetiapiny poza zarejestrowanymi wskazaniami, szczególnie w leczeniu problemów ze snem, mimo braku rekomendacji w wytycznych klinicznych. Trzy czwarte nowych recept dotyczy wskazań off-label, a w niemal połowie przypadków głównym powodem jest bezsenność. Ten wzorzec przepisywania budzi poważne obawy o bezpieczeństwo pacjentów, zważywszy na udokumentowane ryzyko powikłań metabolicznych i sercowo-naczyniowych nawet przy niskich dawkach leku.

Lekarze rodzinni muszą być świadomi, że obecne dowody naukowe nie uzasadniają rutynowego stosowania kwetiapiny w zaburzeniach snu. Choć niektóre badania sugerują krótkoterminową poprawę jakości snu, brakuje solidnych długoterminowych danych o bezpieczeństwie. Przed przepisaniem kwetiapiny off-label konieczna jest szczegółowa rozmowa z pacjentem o ryzyku i korzyściach oraz rozważenie alternatywnych metod leczenia, w tym terapii poznawczo-behawioralnej.

Częste odstępstwa od wytycznych mogą wskazywać na luki w obecnych rekomendacjach – być może pewne sytuacje kliniczne nie są odpowiednio uwzględnione w standardach postępowania. Identyfikacja tych obszarów mogłaby pomóc w udoskonaleniu wytycznych i lepszym dostosowaniu ich do rzeczywistych potrzeb klinicznych. Jednocześnie konieczne są dalsze badania nad przyczynami masowego stosowania kwetiapiny off-label oraz nad długoterminowymi skutkami tego leczenia.